산재 장해진단서, 언제 어디서 받고 무엇이 적히나요? 공단 서식 한 장 뜯어 읽기

수술과 재활을 마친 무릎, 치료를 끝냈는데도 숨이 예전 같지 않은 가슴. 이렇게 몸에 불편이 남았을 때 산재에서 그다음 걸음은 종이 한 장에서 시작됩니다. 바로 장해진단서입니다. 장해급여는 때가 되면 알아서 나오는 돈이 아니어서, 이 진단서를 붙여 청구해야 근로복지공단이 장해 상태를 살피기 시작합니다.

이 글은 공단이 쓰는 장해진단서 서식을 책상 위에 펼쳐 놓고 맨 위 칸부터 서명란까지 차례로 읽어 드립니다. 근거는 산업재해보상보험법과 같은 법 시행령·시행규칙, 근로복지공단 「보상업무처리규정」과 그 별지 제11호·제12호서식, 고용노동부 고시 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」입니다. 등급마다 받는 일수와 연금·일시금의 구분은 여기서 다시 늘어놓지 않고, 폐 질환 등급을 중심으로 정리한 폐암 산재 보상금 글에 맡겼습니다.

1. 진단서를 받는 때: 치료가 끝나고 증상이 굳은 뒤

장해진단서는 치료 도중에 받는 서류가 아닙니다. 법은 장해급여를 업무상 질병이 "치유된 후" 몸에 장해가 남은 근로자에게 준다고 적고 있습니다(법 제57조 제1항). 이때의 치유에는 병이 다 나은 경우뿐 아니라, 치료를 이어 가도 효과를 바라기 어렵고 증상이 한자리에 고정된 경우도 들어갑니다(법 제5조 제4호).

등급을 매기는 시점도 같은 기준을 따릅니다. 시행규칙 제46조 제10항은 요양이 끝난 때 고정된 증상으로 판정하되, 그때 아직 고정되지 않았다면 6개월 안에 고정될 수 있는지에 따라 판정 시점을 나눈다고 정했습니다. 그래서 진단서를 쓰는 날은 대개 주치의가 요양을 마쳐도 되겠다고 보는 무렵과 겹칩니다.

• 무릎: 인공관절 수술과 재활을 거쳐 걸음새와 굽혀지는 정도가 더는 크게 달라지지 않는다고 주치의가 판단하는 때
• 폐: 수술이나 항암·방사선 치료를 마친 뒤, 숨찬 정도와 폐 기능이 더 나아지기 어렵다고 주치의가 판단하는 때

요양을 시작한 지 2년이 지나도 낫지 않고 상태가 무거워 일을 못 하시는 분은 장해급여가 아니라 상병보상연금을 먼저 살펴보게 됩니다(법 제66조). 진폐는 서류 자체가 다릅니다. 진폐 근로자는 장해진단서 대신 진폐보상연금청구서를 내고(보상업무처리규정 제17조 제4항), 진폐장해등급은 건강진단기관의 진단 결과를 공단 진폐심사회의가 심사해 정합니다(법 제91조의8). 석면폐증이 어느 경로로 판정되는지는 석면폐증 장해등급 글에 따로 적었습니다.

2. 발급하는 곳: 요양을 마친 산재보험 의료기관

보상업무처리규정 제17조 제2항은 장해진단서를 "요양을 종결할 당시의 산재보험 의료기관"에서 받아 내는 것을 원칙으로 삼습니다. 마지막까지 치료를 맡았던 병원이 그 상태를 가장 잘 알기 때문입니다.

예외도 같은 조항에 있습니다. 그 병원에 장해를 남긴 병을 볼 진료과목이 없거나, 장해 진단에 필요한 검사 장비가 없거나, 병원이 휴업·폐업했다면 수술이나 치료를 했던 다른 산재보험 의료기관의 진단서를 내게 할 수 있습니다. "할 수 있다"는 표현이므로, 다른 병원에서 받으려 하실 때는 관할 지사에 먼저 사정을 말씀해 두시는 편이 수월합니다.

여기서 산재보험 의료기관은 법 제43조 제1항이 정한 곳입니다. 공단에 두는 의료기관, 의료법에 따른 상급종합병원, 그리고 인력·시설 기준을 갖춰 공단이 지정한 의료기관과 보건소입니다. 상급종합병원은 지정 절차와 따로 법에 직접 이름이 올라 있으니, 큰 병원에서 폐암 수술과 치료를 받으셨다면 그 병원이 곧 진단서를 받을 곳이 됩니다.

무릎과 폐처럼 진료과가 다른 병이 함께 인정된 분도 계십니다. 요양급여 산정기준 고시는 이렇게 상병이 겹친 경우 전문과목별로 장해보상청구용 진단서를 발급하면 그 비용을 각각 셈한다고 적고 있습니다. 진료과마다 진단서가 따로 나올 수 있다는 뜻입니다.

3. 발급 비용: 병원이 공단에 청구합니다

요양급여 산정기준 고시 별표 2는 건강보험에는 없지만 산재보험이 따로 인정하는 요양급여를 모아 둔 표이고, 그 제3절에 "장해보상청구용 진단서 발급" 항목이 병원 종별 금액과 함께 들어 있습니다. 같은 고시 제9조 제1항은 산재보험 의료기관이 이 고시에서 정한 비용을 산재근로자에게 부담하게 해서는 안 된다고 못 박았습니다.

정리하면, 산재보험 의료기관에서 장해급여 청구용으로 받는 진단서는 병원이 그 비용을 공단에 청구하는 구조이고 어르신께서 창구에서 따로 내실 몫이 아닙니다. 다만 같은 고시는 같은 건을 다시 발급하는 비용은 인정하지 않는다고 적고 있습니다. 고쳐 받아야 할 일이 생기지 않도록 처음 받으실 때 내용을 꼼꼼히 보시는 것이 좋고, 다시 받아야 한다면 비용을 어떻게 처리하는지 병원에 먼저 물어보세요.

장해 진단과 판정 때문에 병원이나 공단에 다녀오며 든 교통비는 장해급여청구서의 이송비 칸에 적어 함께 청구할 수 있습니다. 서식에 "장해진단 및 장해판정을 위한 교통비가 발생한 경우에만 작성"이라고 안내되어 있습니다.

4. 서식 한 장 뜯어 읽기: 열 개의 칸

장해진단서는 보상업무처리규정 별지 제12호서식(가)입니다. 성명과 생년월일 아래로 번호가 붙은 칸이 열 개 있습니다. 먼저 한눈에 보고, 이어서 칸마다 살펴볼 점을 적었습니다.

맨 위 두 날짜, 초진일과 치유일

초진일은 그 병으로 처음 진찰받은 날이고, 치유일은 위에서 말씀드린 치유의 뜻 그대로 증상이 굳은 날입니다. 공단은 청구를 받으면 요양급여 대상이 된 병의 치유일자를 확인하도록 되어 있습니다(보상업무처리규정 제17조의2 제1항 제2호). 치유일은 뒤에서 볼 5년 시효를 세는 출발점이기도 하니, 요양 종결 통지에 적힌 날과 맞는지 한번 대어 보세요.

상병명과 장해부위

공단은 요양을 끝낸 뒤 남은 장해가 산재로 인정된 병과 의학적으로 이어지는지를 확인합니다(같은 조 제1항 제1호). 그래서 ③에는 승인받은 병의 이름이 그대로 적혀 있어야 합니다. 시행규칙 제46조 제2항은 좌우가 있는 부위를 각각 다른 장해부위로 보므로, 양쪽 무릎이 모두 승인되었다면 ④에 두 곳이 다 적혔는지 보셔야 합니다. 폐는 흉복부장기라는 하나의 장해부위로 다룹니다.

기존장해 칸

⑤는 이번 병과 상관없이 전부터 있던 장해가 있는지를 묻습니다. 장해급여청구서의 확인사항 첫 줄도 같은 질문을 하고, 사실과 다르게 적어 급여가 많이 나가면 부당이득금을 강제로 거두는 등 불이익을 받을 수 있다고 경고합니다. 공단은 같은 부위에 예전에 장해급여를 받은 적이 있는지도 따로 살핍니다(제17조의2 제1항 제3호·제4호). 옛 사고로 다친 자리가 있다면 감추지 말고 사실대로 적는 편이 오히려 일을 덜 꼬이게 합니다.

검사소견과 치료 내용

⑥에는 치료기간과 경과, 수술명과 수술일이 들어갑니다. 무릎이라면 어느 쪽에 어떤 수술을 언제 받았는지가 핵심입니다.

폐 질환이라면 이 칸의 무게가 더 커집니다. 시행규칙 별표 5는 흉부장기의 장해를 심장·폐장·흉막 등에 객관적으로 증명할 수 있는 변화가 있고 그 기능에도 장해가 증명되는 것으로 풀이합니다. 변화를 보여 주는 흉부 영상과 기능을 보여 주는 폐기능검사 결과가 둘 다 진단서와 첨부 자료에 담겨야 하는 까닭입니다. 그동안 받으신 검사 결과지를 병원에 미리 말씀해 두시면 빠짐없이 적는 데 도움이 됩니다.

장해상태 칸과 지체장해용 소견서

⑦은 남은 증상을 빠짐없이 적는 칸입니다. 서식에는 척추·사지마비 장해나 관절운동장해라면 별지 제12호서식 (나)·(다)·(라)의 지체장해용 소견서를 함께 낼 수 있다는 안내가 붙어 있습니다.

• (나) 척추 및 사지마비장해용: 척추 수술 부위, 마비의 종류, 걷기·계단 오르기 같은 일상동작
• (다) 능동 관절운동장해용: 본인이 스스로 움직인 범위
• (라) 수동 관절운동장해용: 의사가 움직여 준 범위

(다)와 (라)에는 무릎관절의 펴기·굽히기 칸 말고도 "인공골두, 인공관절 삽입상태", 동요관절의 보조기 사용 여부(항상 필요, 수시 필요, 과중 노동 시 필요, 필요 없음), "측정근거 및 측정사유" 칸이 있습니다. 인공관절을 넣으셨다면 그 사실이 이 칸에 적혔는지 보시면 됩니다. 스스로 움직인 값과 남이 움직여 준 값 가운데 무엇을 쓰는지는 시행규칙 제47조 제3항이 원인이 분명한지에 따라 정해 두었습니다.

아래쪽 세 칸과 서명란

⑧은 앞으로 6개월 안에 나빠지거나 재발할 가능성, ⑨는 통증 같은 신경증상이 영구적인지에 대한 의사의 소견입니다. ⑩은 남은 상태로 보아 다시 요양할 일이 생길 우려가 있는지, 그 예방을 위한 관리가 필요한지를 적습니다. 법 제77조는 치유된 분 가운데 합병증 등으로 재요양할 우려가 있는 분이 산재보험 의료기관에서 예방에 필요한 조치를 받을 수 있게 하고 있어서, 이 칸이 그 출발점이 됩니다.

맨 아래에는 의료기관명과 소재지, 산재관리의사인지 여부, 의사면허번호, 전문과목, 의사 성명과 서명이 들어갑니다. 서명이 빠진 진단서는 다시 받아야 하니 받자마자 확인해 두세요.

5. 장해급여청구서와 함께 내는 법

장해진단서는 혼자 내는 서류가 아닙니다. 보상업무처리규정 제17조 제1항은 별지 제11호서식의 장해급여청구서에 장해진단서, 방사선 검사 자료, 진료기록부처럼 장해 상태를 확인할 수 있는 서류를 붙여 청구하게 합니다. 청구서에서 눈여겨볼 곳은 이렇습니다.

1. 공통란: 성명, 생년월일, 재해발생일
2. 수령계좌: 보통계좌와 압류가 금지된 보험급여 전용계좌 가운데 고릅니다.
3. 확인사항: 재해 전부터 있던 장해가 있는지, 같은 사유로 민법이나 다른 법령에 따른 배상·보상을 받았는지 묻고, 받았다면 날짜·금액·지급한 쪽을 적고 합의서나 판결문을 붙입니다.
4. 이송비: 장해 진단과 판정에 든 교통비
5. 합병증 등 예방관리 신청: 같은 종이 위쪽에서 "장해급여 청구서"와 "합병증 등 예방관리 신청서" 가운데 해당하는 쪽에 표시하므로, 필요하면 함께 신청할 수 있습니다.
6. 제출 대행 동의서: 산재보험 의료기관이 공단의 고용·산재보험 토탈서비스로 대신 내 주는 데 동의하는 칸입니다.

청구서는 근로복지공단 지역본부나 지사 앞으로 냅니다. 정부24의 민원 안내는 신청 방법을 인터넷, 방문, 팩스, 우편으로 적고 있고, 서식의 처리기간 칸에는 10일이 적혀 있습니다. 서류만으로 사실을 확인하기 어려우면 공단이 보완을 요구할 수 있습니다(시행규칙 제79조 제2항).

6. 공단이 진단서를 읽는 방법: 자문, 출석, 전문진단

공단 지사는 장해급여 청구를 받으면 의학적 자문을 거쳐 등급을 정해야 합니다(보상업무처리규정 제18조 제1항). 진단서를 낸 뒤 이어지는 일을 상황별로 묶으면 다음과 같습니다.

무릎의 굽힘 각도로 등급을 따지는 분은 공단에 직접 나가실 일이 생깁니다. 이때 공단은 출석한 분이 청구한 본인이 맞는지 신분증으로 확인하므로(제17조의2 제1항 제7호) 신분증을 꼭 챙기세요. 폐 질환은 대개 내과 영역이어서, 주치의와 자문의사의 판단이 갈리면 다른 자문의사의 의견을 한 번 더 듣는 길이 규정에 마련되어 있습니다. 흉부 장기 장해로 주치의가 제7급 이상이라는 소견을 냈다면 전문진단 안내를 받으실 수도 있습니다.

7. 결정 뒤에 이어지는 일

공단은 청구를 받으면 지급 여부와 내용을 정해 청구인에게 알려야 합니다(시행령 제21조 제2항). 등급이 정해지면 제1급~제3급은 연금으로, 제4급~제7급은 연금과 일시금 가운데 골라서, 제8급~제14급은 일시금으로 받습니다(보상업무처리규정 제17조의2 제4항). 제4급~제7급이라면 고르기 전에 공단의 설명을 듣고 별지 제12호서식 (마)의 "장해급여 일시금·연금 선택 확인서"에 서명하는데, 한 번 고르면 바꿀 수 없다는 내용이 그 종이에 적혀 있습니다.

연금을 받는 분 가운데 신경·정신장해, 척추신경근장해, 운동범위로 따진 관절기능장해처럼 상태가 바뀔 수 있는 장해가 남은 분은 재판정 대상이 됩니다(시행령 제55조). 재판정은 한 번만 하고(법 제59조 제3항), 연금 지급을 결정한 날부터 2년이 지난 날부터 1년 안에 합니다. 공단은 진찰할 병원과 날짜를 진찰일 30일 전까지 알려야 합니다(시행령 제56조). 지정된 날 진찰을 받지 않고 다시 알려도 응하지 않으면 연금 지급이 잠시 멈출 수 있으니(보상업무처리규정 제26조), 우편물을 잘 챙겨 보세요.

일시금을 받으신 뒤 같은 병으로 재요양을 하고 치유되었는데 상태가 달라졌다면, 그 달라진 상태에 맞는 등급으로 장해급여를 다시 따집니다(법 제60조 제2항). 결정이 납득되지 않으면 결정이 있음을 안 날부터 90일 안에 심사를 청구할 수 있습니다(법 제103조 제3항). 불복 절차의 순서는 폐암 산재 승인 기간 글에서 이어 보실 수 있습니다.

8. 시효: 치유된 다음 날부터 5년

요양급여나 휴업급여를 받을 권리는 3년이 지나면 사라지지만, 장해급여는 그보다 긴 5년입니다(법 제112조 제1항). 생활법령정보는 이 기간을 상병이 치유된 날의 다음 날부터 센다고 안내합니다. 진단서 ②칸의 날짜가 곧 시계의 출발점인 셈입니다.

청구를 하면 시효는 멈춥니다(법 제113조). 그 청구가 업무상 질병인지부터 따져야 하는 첫 청구라면, 멈추는 효력이 다른 보험급여에도 미칩니다. 요양을 마치고 한동안 정신없이 지내셨더라도, 치유일을 확인해 기한 안에 진단서와 청구서를 내시면 됩니다.

9. 진단서를 받기 전에 함께 살펴 드립니다

저희 제휴 전문가는 일해 온 이력이 있고 최근 5년 안에 폐 질환이나 무릎 관절 질환으로 진단 또는 수술을 받으신 분의 이야기를 듣고 있습니다. 등급은 공단이 정하지만, 진단서의 날짜와 상병명이 승인 내용과 맞는지, 검사 결과와 측정값이 빠지지 않았는지, 청구서의 확인사항을 어떻게 적을지는 곁에서 함께 볼 수 있습니다. 부모님 대신 서류를 챙기시는 자녀분도 편하게 물어보세요.

10. 자주 묻는 질문

장해진단서를 받을 때 병원비처럼 따로 돈을 내야 하나요?

산재보험 의료기관이 장해급여 청구용으로 발급하는 진단서는 요양급여 산정기준 고시에 항목이 있어 병원이 공단에 비용을 청구합니다. 같은 고시는 이 비용을 산재근로자에게 부담시키지 못하게 하고 있습니다. 다만 같은 건을 다시 발급받는 비용은 인정하지 않는다고 되어 있으니, 재발급이 필요하면 병원에 미리 여쭤보세요.

마지막으로 치료받던 병원이 문을 닫았으면 진단서는 어떻게 받나요?

요양을 마칠 때의 병원이 휴업·폐업했거나 필요한 진료과목·검사 장비가 없다면, 수술이나 치료를 했던 다른 산재보험 의료기관의 장해진단서를 내게 할 수 있다고 보상업무처리규정에 적혀 있습니다. 어느 병원에서 받을지는 관할 지사와 먼저 상의해 정하시는 것이 좋습니다.

폐암 치료가 아직 이어지고 있는데 장해진단서부터 받을 수 있나요?

장해급여는 치유된 뒤에 남은 장해를 보상하는 급여라서, 치료가 계속되는 동안에는 장해진단서를 낼 때가 아닙니다. 치료 중의 생활비는 휴업급여로, 요양이 2년을 넘기고 상태가 무거우면 상병보상연금으로 살펴봅니다. 주치의가 요양을 마쳐도 된다고 볼 때 진단서를 받으시면 됩니다.

진단서 내용이 제 상태와 달라 보이면 어떻게 하나요?

내기 전에 주치의께 어느 칸이 왜 다르다고 느끼시는지 말씀드리고 바로잡아 달라고 부탁하는 것이 첫걸음입니다. 측정값이라면 어떤 방식으로 쟀는지가 소견서의 측정근거 칸에 적혀 있는지도 보세요. 이미 결정이 나왔다면 결정을 안 날부터 90일 안에 심사를 청구할 수 있습니다.

---

장해진단서는 오랜 세월 몸으로 일해 오신 시간이 숫자와 낱말로 옮겨지는 종이입니다. 칸 하나가 비거나 날짜 하나가 어긋나도 마음이 쓰이실 수 있습니다. 혼자 붙들고 계시지 말고 저희와 함께 한 칸씩 읽어 가요. 차근차근 챙겨 드리겠습니다.